各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，局機(jī)關(guān)各處室、局屬各單位：

　　《貫徹落實省營商環(huán)境優(yōu)化升級“一號改革工程” 打造“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保品牌的若干措施》已經(jīng)局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　江西省醫(yī)療保障局

　　2022年5月5日

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貫徹落實全省營商環(huán)境優(yōu)化升級“一號改革工程”  打造

“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保品牌的若干措施

　　為深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化“放管服”改革和優(yōu)化營商環(huán)境的決策部署，落實《關(guān)于深入推進(jìn)營商環(huán)境優(yōu)化升級“一號改革工程”的意見》（贛發(fā)〔2022〕5號），打造“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保工作品牌，讓醫(yī)療保障更多更好更公平惠及廣大企業(yè)和參保群眾，現(xiàn)提出如下措施。

　　一、推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。實現(xiàn)全省醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”。落實國家醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單制度，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務(wù)前臺不分險種、不分事項統(tǒng)一受理，后臺分辦聯(lián)辦。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，全面實施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好差評”制度。

　　二、優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。實現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，辦理時限不超過15個工作日。豐富異地就醫(yī)備案渠道，依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、贛服通等，優(yōu)化異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案服務(wù)，對普通參保職工（居民）取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，將異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案簡化為“自助承諾制”。實現(xiàn)異地就醫(yī)備案全程網(wǎng)辦。推進(jìn)醫(yī)保信息變更、參保登記、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等高頻政務(wù)服務(wù)事項“省內(nèi)通辦”。擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。實現(xiàn)縣（市、區(qū)）至少有1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保與財政、稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享，建立健全全省醫(yī)療費用電子票據(jù)庫，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對接，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　三、規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。加快完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理，依規(guī)公開申請條件及所需材料清單，明確不予受理情形，對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不設(shè)“玻璃門”，做到一視同仁。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、零售藥店提出的定點申請并組織評估，自受理申請材料之日起，評估時間一般不超過3個月。加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的績效考核，建立激勵約束機(jī)制。

　　四、完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。推動醫(yī)保經(jīng)辦進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、進(jìn)村（社區(qū)）便民服務(wù)站。推動將參保登記、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷受理等業(yè)務(wù)下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級辦理。依托各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，打造十五分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈。推動門診慢特病病種待遇認(rèn)定等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項下放至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理。

　　五、強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)信息化支撐。完善全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)與全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)“一碼通”，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力。加快推廣醫(yī)保電子憑證，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保公共服務(wù)，實現(xiàn)“一碼在手、醫(yī)保無憂”。按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，完善協(xié)議管理、結(jié)算流程。積極探索信息共享，盡快實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算一體化服務(wù)。依托“12345”政務(wù)服務(wù)熱線，暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，為企業(yè)和群眾提供應(yīng)答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保咨詢服務(wù)。強(qiáng)化新生兒、低收入人口等重點群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏?！薄皵啾！?。建立與人社、教育、公安、民政、衛(wèi)健、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對和動態(tài)維護(hù)，做實參保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)、云計算、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)的應(yīng)用，堅持智能服務(wù)與傳統(tǒng)服務(wù)并行，不斷提升適老化水平。

　　六、打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。出臺并落實《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，依法嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；依法編制監(jiān)管事項目錄清單，落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹦姓幜P裁量基準(zhǔn)，規(guī)范行政處罰裁量行為，統(tǒng)一處罰標(biāo)準(zhǔn)；落實舉報獎勵政策，暢通投訴舉報渠道，營造共護(hù)基金安全濃厚氛圍。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全面對接。加強(qiáng)“雙隨機(jī)一公開”和“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管，推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化水平。

　　七、完善集中帶量采購服務(wù)保障機(jī)制。設(shè)立“領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日”“醫(yī)保開放日”“企業(yè)接待日”，完善政民、政醫(yī)、政企溝通機(jī)制。暢通集中帶量采購藥品、醫(yī)用耗材信息查詢、業(yè)務(wù)咨詢、信用評價情況自主查詢等事項線上辦理渠道，推動“一網(wǎng)通辦”。優(yōu)化集采經(jīng)辦服務(wù)流程，公布辦事指南，使服務(wù)對象“最多跑一次”。上線CA數(shù)字認(rèn)證功能，從技術(shù)層面全鏈條保障企業(yè)信息安全，將集采各環(huán)節(jié)信息全程網(wǎng)上公開，維護(hù)醫(yī)藥企業(yè)公平競爭秩序。對納入國家和省級集中帶量采購的藥品，由醫(yī)保基金與中選產(chǎn)品的供貨企業(yè)直接結(jié)算。對全省定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用的國家談判藥品，由醫(yī)保基金向供貨企業(yè)按月結(jié)算貨款，確保藥品供應(yīng)充分，貨款及時支付。

　　八、推進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)省際協(xié)商合作。積極推進(jìn)贛、湘、鄂三省《長江中游城市群醫(yī)療保障部門省際協(xié)商合作備忘錄》合作事項落實，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門診費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等區(qū)域醫(yī)保公共服務(wù)一體化。強(qiáng)化基金監(jiān)管協(xié)同配合，加強(qiáng)打擊欺詐騙?？鐓^(qū)域協(xié)作，加大醫(yī)保政策研究合作力度，跨省共享醫(yī)療服務(wù)項目價格和藥品、醫(yī)用耗材交易價格信息。

　　九、完善多層次醫(yī)療保障體系。完善大病保險繳費方式，支持統(tǒng)籌地區(qū)職工大病保險按年或按月征繳，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)大病保險與基本醫(yī)療保險信息對接，建立大病保險考核機(jī)制，強(qiáng)化考核結(jié)果運用。鼓勵各地發(fā)展普惠性商業(yè)健康保險，著力減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　各地要充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域優(yōu)化營商環(huán)境改革的重要性，根據(jù)實際情況優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資源配置，加強(qiáng)履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦力量。要加大宣傳力度，及時總結(jié)醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)有效做法，打造“‘贛’出精彩”江西醫(yī)保服務(wù)品牌，營造醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)良好氛圍。有關(guān)情況及時報省醫(yī)療保障局。