隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“聯(lián)而不動”問題越發(fā)凸顯?；ヂ?lián)網(wǎng)等新技術的發(fā)展，為打破空間限制、更高效率配置醫(yī)療資源提供了破題路徑。為此，濟南市醫(yī)保局充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”搭建平臺，積極發(fā)揮醫(yī)保支付、定價、集采等撬動作用，努力推動“三醫(yī)”緊密“聯(lián)動”。

　　濟南市充分發(fā)揮醫(yī)保連接醫(yī)療、醫(yī)藥領域供需雙方的優(yōu)勢，在優(yōu)化慢病管理、賦能基層醫(yī)療、強化精準護理、完善智能監(jiān)管、豐富保障體系、推動中藥材數(shù)字化升級等方面開展了積極探索。

　　指導推出了與基本醫(yī)保緊密銜接的惠民保險“齊魯?！?，及時、有力保障罕見病兒童用藥，群眾發(fā)自內(nèi)心地表示感謝。省委李干杰書記了解后，對濟南市醫(yī)保局的做法給予了充分肯定?！度嗣袢請蟆芬浴稘辖⑷采w一體化醫(yī)保服務體系》為題、《改革內(nèi)參》以《創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)聯(lián)動”的濟南實踐》為題、《經(jīng)濟日報》以《求醫(yī)問診插上“智慧翅膀”—濟南市以互聯(lián)網(wǎng)+推動三醫(yī)聯(lián)動改革調(diào)查》為題，先后報道了濟南市創(chuàng)新經(jīng)驗；央視新聞頻道先后對濟南市集采藥品落地和推動長期護理保險發(fā)展的做法進行了報道。

　　通過“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)聯(lián)動”改革，形成了多方受益的良好局面。一是醫(yī)院有發(fā)展，以醫(yī)保支付作為杠桿，助推醫(yī)院實現(xiàn)“騰籠換鳥”，讓醫(yī)生將更多精力放到急診、大病等臨床治療上來；二是基金更安全，通過藥械集采、強化監(jiān)管減輕群眾負擔、減少醫(yī)保支出；三是群眾得實惠，將更多基金用在提高群眾待遇上來，推動三醫(yī)聯(lián)動形成完整閉環(huán)。

　　一、主要做法和創(chuàng)新舉措

　　(一)以醫(yī)保支付為杠桿，撬動醫(yī)療資源合理配置。一是分擔醫(yī)療機構線下就診壓力。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，實現(xiàn)線上復診、醫(yī)保結算、送藥上門的一站式服務，試點醫(yī)院20%左右的線下門診患者實現(xiàn)線上分流。線下，在大型醫(yī)療機構建立“慢病服務中心”，有效解決群眾多窗口排隊、等待時間長等問題，慢病復診平均時間由2個小時縮短到不足30分鐘。醫(yī)生可在后臺調(diào)取患者3個月內(nèi)的診療和用藥信息，給予患者更加全面的健康管理，并發(fā)癥發(fā)生概率明顯減少。二是提升基層醫(yī)療服務能力。依托智能醫(yī)生工作站、移動健康服務車、云診包等工具，打通線上醫(yī)保支付，給予基層醫(yī)療機構數(shù)字化支撐和遠程支持，把醫(yī)、藥、檢送到群眾家門口。三是群眾就醫(yī)更加方便。全國首創(chuàng)依托醫(yī)保電子憑證打造就醫(yī)全流程掌上醫(yī)保結算模式，“一部手機走全程”，患者從掛號、就診到結算全部通過手機自主辦理，全程無需前往人工窗口，試點醫(yī)院人均等待時間減少40分鐘，實現(xiàn)“就醫(yī)不排隊、服務有溫度”。與此同時，經(jīng)辦業(yè)務“網(wǎng)辦掌辦”率達到95.9%，在全省率先實現(xiàn)跨省住院、門診聯(lián)網(wǎng)結算和省內(nèi)個人賬戶“一卡通行”全覆蓋。

　　(二)以數(shù)據(jù)賦能為手段，提升醫(yī)保治理效能。一是提升醫(yī)?；鸸芾硭?。以智慧化提升基金監(jiān)管效能，推動醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)廣泛覆蓋定點醫(yī)療機構和藥店，利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，可實時監(jiān)控到每家定點醫(yī)院的科室、醫(yī)護人員的診療情況，實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后審核全鏈條監(jiān)管。我們積極推動DRG付費改革，通過對醫(yī)療費用“打包”，讓醫(yī)保支付更加合理，將節(jié)約的醫(yī)?；鹩糜谔岣呷罕娽t(yī)保待遇，進一步減輕群眾負擔。二是完善多層次保障體系。不斷完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護理保險和商業(yè)補充保險緊密銜接的保障體系。提升基本醫(yī)保待遇水平，取消群眾到異地就醫(yī)報銷的轉診轉院手續(xù)。將職工醫(yī)保門診定點數(shù)量由1家增加為4家，門診報銷項目擴大到與住院一致。居民醫(yī)保省部三級住院和門診慢特病報銷比例提高5個百分點，降低住院起付線，高血壓、糖尿病全部納入“兩病”門診用藥保障范圍，每年可為群眾減輕負擔3.4億元。指導商業(yè)保險公司推出 “齊魯?！?，強化醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用和罕見疾病保障，對基本醫(yī)保形成有效補充。搭建了“保醫(yī)通”醫(yī)保商保快速結算平臺，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿，該做法被評為全國醫(yī)保經(jīng)辦服務“學黨史 辦實事”典型案例。三是推動失能護理精準服務。研發(fā)長護服務智能管理系統(tǒng)，形成了“群眾點單、服務上門”的“網(wǎng)約護理”新業(yè)態(tài)。通過大數(shù)據(jù)分析和實時監(jiān)控，實現(xiàn)精準管理，有效提升了護理服務質(zhì)量。我市被確立為國家長期護理保險試點城市，現(xiàn)已累計為2.4萬名失能人員支付長期護理保險待遇5.2億元。

　　(三)以醫(yī)藥供給為突破，降低群眾藥費負擔。一是構建集采藥械使用體系。國家5批次219種集采藥品在我市及時落地，價格平均下降50%以上，心臟冠脈支架平均價格由1.3萬元下降到700元，每年減少群眾醫(yī)藥費用約3億元。組織駐濟醫(yī)療機構開展藥械聯(lián)合招采，每年節(jié)約醫(yī)藥費用1.6億元。試點開展醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，形成醫(yī)藥供給的良性循環(huán)。二是構建中藥材線上采購使用體系。廣泛對接藥材生產(chǎn)商及中醫(yī)藥機構，形成全網(wǎng)比價，實現(xiàn)藥材從產(chǎn)地到患者全程有質(zhì)控、可追溯，現(xiàn)已有2000多家商家入駐交易平臺，完成線上交易額3000萬余元。將獨立設置的智慧中藥房納入醫(yī)保定點，通過處方流轉，中藥飲片統(tǒng)一煎煮、配送上門。減少中間環(huán)節(jié)，降低藥材物流成本，壓低藥品價格。三是構建藥品“雙渠道”供應體系。對70種國家談判藥品，支持群眾在醫(yī)院、藥店“雙渠道”購藥，讓群眾用藥更方便。

　　二、取得的成效

　　(一)群眾得實惠：醫(yī)療服務更加優(yōu)質(zhì)高效。一是群眾就醫(yī)更加便捷。門診慢性大病審核鑒定手續(xù)大大簡化，患者就診取藥等待時間大幅減少；通過送藥上門服務，有效改善了過往慢病患者每月一次往返醫(yī)院復診、購藥的局面，充分保障了患者購藥需求，做到了少跑腿、少排隊、省心力。二是醫(yī)療費用有效降低。通過實現(xiàn)醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間信息的有序共享和互認，避免患者不必要的重復檢查和重復配藥，有效降低群眾就醫(yī)負擔；同時患者可在線瀏覽和下載檢查報告、咨詢健康知識、預約醫(yī)療衛(wèi)生服務等，降低群眾因獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務的交通成本、時間成本支出。三是健康管理更加科學。利用互聯(lián)網(wǎng)健康大數(shù)據(jù)，群眾可方便的查詢個人健康檔案、歷次就診和醫(yī)學檢查記錄以及各項醫(yī)療衛(wèi)生服務政策、辦事程序等。由平臺提供專職醫(yī)生進行健康管理，推動“治療為中心”專項“以人民健康為中心”，助推群眾不得病、少得病、得小病，在更廣闊、更宏觀的層面為減輕群眾負擔和醫(yī)保有效控費作出應有的貢獻，讓群眾共享醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成果。

　　(二)醫(yī)院有發(fā)展：醫(yī)療資源更加合理配置。一是解放醫(yī)院醫(yī)療資源。將慢性病患者的服務由線下轉移到線上，在更好服務慢病患者的同時，解放醫(yī)院線下醫(yī)療資源，助推醫(yī)院實現(xiàn)“騰籠換鳥”，讓醫(yī)生將更多精力放到急診、大病等臨床治療上來。二是提升基層醫(yī)療服務能力。依托平臺讓醫(yī)療數(shù)據(jù)跑起來，讓電子檔案活起來，更好地服務于健康管理，解決家庭醫(yī)生簽而不約的問題。依托健康服務車，不僅推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“沉得下、用得起”，提升村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平，也打通了群眾就醫(yī)、問診不便的“最后一公里”，讓百姓在村衛(wèi)生室做檢查，縣級醫(yī)院負責診斷，再通過互聯(lián)網(wǎng)將結果回傳至村衛(wèi)生室，指導村醫(yī)提供診療服務，從而真正實現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”。三是拓寬醫(yī)院服務范圍。依托平臺連接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將醫(yī)院服務范圍由線下擴展到線上，打破時空限制，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務可以覆蓋更廣泛的地區(qū)，特別是地理位置偏遠、醫(yī)療水平相對薄弱的地區(qū)，深化醫(yī)療服務供給側改革，為醫(yī)院發(fā)展打造新的線上增長極。

　　(三)基金更安全。一是醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能得到有效提升。醫(yī)?；鹗褂脤崿F(xiàn)智能監(jiān)管一體化，通過應用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)師開處方和開具檢查項目等各個方面進行事前提醒、事中預警和事后審核的全過程監(jiān)管，實施有力的約束和規(guī)范，大處方、大檢查現(xiàn)象明顯減少。二是國家政策得到有效落實。通過對公立醫(yī)院、社會藥房的一體化管理，國家藥品集采、“雙渠道”藥品供應等政策迅速落地，醫(yī)保基金購買服務更加科學、合理、高效。三是“三醫(yī)聯(lián)動”真正形成閉環(huán)。打破傳統(tǒng)模式下大型醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構“孤島”式運行模式，就醫(yī)需求得到有效保障，基層資源得到充分利用，形成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的大整合，醫(yī)保管理更加規(guī)范。醫(yī)院提供醫(yī)療服務，醫(yī)藥企業(yè)統(tǒng)一提供藥品并配送，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)充分銜接好線上線下流量接口，實現(xiàn)全周期的服務閉環(huán)。

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