朝陽醫(yī)院質量管理評估辦公室主任、北京市病案質量控制與改進中心主任胡燕生認為，讓患者的信息在“網上跑”已經是病案管理未來發(fā)展的必然趨勢，但如何保證其原始性和不可更改性等問題也日益突出，目前國家尚未出臺管理標準。

　　記者從衛(wèi)生部了解到，我國今年將研究制定電子病歷基本規(guī)范。

　　■現狀：電子病歷為自發(fā)使用

　　衛(wèi)生部門未下達命令

　　目前本市很多醫(yī)院都在使用電子病歷，但這種電子化的普及并非是因為衛(wèi)生行政部門下達了命令，而是屬于“民間”自發(fā)性質。

　　據了解，這種自發(fā)使用電子病歷分為兩種類型，一種是各個科室自己搞病案電子化，一種是由醫(yī)院牽頭，在全院統(tǒng)一推廣使用電子病歷?？梢姴“鸽娮踊呀浭轻t(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢。

　　近幾年,各醫(yī)院都在提高信息化水平上下大工夫、花大錢，每個門診、科室都配備電腦，在門診推廣使用電子處方，這為電子病歷的推廣使用打下物質基礎。

　　在采訪中記者聽到很多醫(yī)生反映，用電腦給患者寫病歷，不僅把醫(yī)生從繁雜冗長的書寫中解脫出來，使得病案上字體整潔準確，還能節(jié)省很多時間，提高醫(yī)生工作效率，這對患者來說也是件好事。

　　■缺失：電子病歷書寫

　　尚無規(guī)范標準

　　住院患者的病歷不再是醫(yī)生親手書寫，而是用計算機打印出來，這種病歷形式到底是被國家允許的還是禁止的，目前衛(wèi)生行政部門還沒有任何說法。

　　“沒有人說我們這樣做是對的還是錯的，國家也沒有出臺有關電子病歷書寫的規(guī)范標準。”胡燕生說。

　　因此各醫(yī)院主管部門對于電子病歷的書寫要求，特別是醫(yī)生簽字部分的要求各不相同。有的醫(yī)院允許醫(yī)生機打簽名，有的醫(yī)院要求醫(yī)生手寫簽名。

　　據了解，朝陽醫(yī)院對電子病歷的管理辦法是，每份病例落款都留四個醫(yī)生簽名的空白和四個護士簽名的空白。

　　但胡燕生認為，所有這些各自為政的管理辦法都是過渡性的，“國家終究會出臺相關管理辦法。”

　　■問題：電子病歷如何保證

　　原始性和不可更改性

　　針對有患者質疑在出現醫(yī)療糾紛時電子病歷的真實性、可靠性的問題，胡燕生認為，醫(yī)療檔案的特殊性、原始性和不可更改性問題完全可以從技術層面上解決。

　　比如，醫(yī)生下達醫(yī)囑并傳輸生效之后，如果出現再次更改，計算機后臺服務器上就會留下更改痕跡；通過授權時限，嚴禁醫(yī)囑在下達實施后被更改。但由于目前國家沒有相關的法律法規(guī)來進行約束，因此各醫(yī)院在這方面只能是靠自律，憑良心。

　　據了解，醫(yī)院管理部門一般都要求科室將患者電子病歷打印兩份，其中一份留存檔案，供患者查詢或發(fā)生醫(yī)療糾紛時使用。

　　■衛(wèi)生部：今年將修訂

　　病歷書寫規(guī)范

　　記者從衛(wèi)生部了解到，衛(wèi)生部近日發(fā)布的《2009年醫(yī)政工作要點》明確，要逐步建立完善醫(yī)療質量管理控制體制和體系，建立國家級、區(qū)域性?？漆t(yī)療質量控制中心，修訂完善《病歷書寫基本規(guī)范》，研究制訂電子病歷基本規(guī)范，并將進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，全面加強醫(yī)政管理體系建設，重點完善醫(yī)政管理法制體系和醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療技術等醫(yī)療服務要素的準入體系建設，加強醫(yī)療質量管理，建立醫(yī)療質量管理控制體制和體系，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。